Pour augmenter le nombre de personnes en bonne santé dans le pool d’assurance maladie, la loi sur les soins abordables a exigé en 2014 que toutes les personnes aient une assurance maladie ou paient une pénalité fiscale, d’après un article de 2020 dans Health Affairs. Quand les efforts visant à éliminer ce mandat ont commencé en 2017, les compagnies d’assurance maladie du marché de l’ACA ont commencé à se retirer des bourses d’État, d’après le New York Times. L’administration Trump a aussi menacé de réduire les subventions à l’assurance maladie qui contribuaient à compenser le coût des primes d’assurance ACA.
Aetna s’est retirée de l’échange de Virginia en 2018 et Humana avait l’intention de se retirer complètement. CareFirst dans le Maryland avait prévu une augmentation de 50 % en 2018 car le mandat individuel serait abrogé. Anthem avait prévu d’augmenter ses primes en 2018 jusqu’à 38 % dans le Connecticut, en supposant que les subventions seraient disponibles. Dans le cas contraire, ils devraient encore augmenter les prix. Anthem s’attendait à ce qu’il serve les personnes ayant de plus grands besoins en matière de soins de santé. Cela menaçait l’avenir de l’ACA et faisait craindre une spirale mortelle.
Les craintes d’une spirale mortelle en 2017 se sont estompées quand le gouvernement américain a maintenu ses subventions. D’après FiveThirtyEight, 83 % des personnes inscrites à la bourse d’assurance maladie bénéficient de subventions gouvernementales pour les aider à payer leurs régimes. Cela dit, la spirale de le décès pourrait toucher d’autres groupes.
